“IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)”

2.1 Defenisi

            IUGR (Intra uterine Growth Retardation) adalah berat badan bayi baru kurang dari persentil 10 untuk usia kehamilan bayi, dalam artian bayi baru lahir berukuran lebih kecil dengan usia kehamilannya. (Asuhan kebidan patologi)

2.2 Klasifikasi IUGR 

            Klasifikasi IUGR / Pertumbuhan janin terhambat(PJT) yaitu:

a.       PJT  tipe I atau dikenal juga sebagai tipe simetris. Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu,terjadi gangguan potensi tubuh janin ntuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin.prognosisnya buruk.

b.      PJT tipe II atau dikenal juga sebagai tipe asimetris.terjadi pada kehamilan 24-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrpi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai insufisiensi plasenta. Prognosisnya baik.

c.       PJT tipe III adalah kelainan diantara dua tipe diatas. Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu,yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan hiperplasia dan hipertropi sel. Misalnya dapat terjadi pada malnutrisi ibu,kecanduan obat,atau keracunan.

2.3 Etiologi    

            Penyebab IUGR dibeadakan menjadi 3 faktor,yaitu:

a.       Maternal/ibu seperti: Tekanan darah tinggi, penyakit ginjal kronis , riwayat Diabetes mellitus, penyakit jantung dan pernafasan, malnutrisi dan anemia, infeksi, pecandu alkohol, obat-obatan tertentu dan  perokok.

b.      Uterus dan plasenta : penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta, plasenta abruption , plasenta previa, infark plasenta.

c.       Factor janin antara ain : janin kembar, penyakit infeksi, kelainan kongenital, kelainan kromosom, pajanan teratogen.

2.4 Manifestasi Klinis

      Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dam layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya sbb:

PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian.

2.5 Faktor Resiko

1.      Ibu yang secara konstitusional kecil

Wanita berpostur kecil biasanya memiliki bayi yang lebih kecil. Tidak jelas apakah fenomena ibu kecil melahirkan bayi kecil bersifat alami atau karena lingkungan, tetapi lingkungan yang disedia kan oleh ibu lebih penting dalam menentukan berat badan lair dari pada konstribusi genetiknya. Pada wanita yang berat badannya rata-rata atau rendah, kurangnya peningkatan berat selama kehamilan mungkin berkaitan dengan hambatan pertumbuhan janin. Akan tetapi,jika ibu yang bersangkutan bertubuh besar dan sehat, pertambahan berat yang kurang dari rata-rata tanpa penyakit ibu, kecil kemungkinan dengan hambatan pertumbuhan janin yang signifikan. Ibu hamil sebaiknya menghindari retriksi mencolok pertambahan berat selama paruh terakhir kehamilan.

2.      Deprivasi sosial

Efek deprivasi sosial pada berat badan lahir berkaitan dengan efek faktor gaya hidup yang menyertainya seperti merokok, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, dan kurang gizi. Wanita yang paling mengalami deprivasi sosial memiliki bayi paling kecil dan tidak adanya sumber daya psikososial, meningkatkan resiko hambatan pertumbuhan pada janin.

3.      Infeksi Janin

Infeksi virus, bakteri, protozoa dan spirokaeta dilaporkan berperan sebagai penyebab pada hampir 5% kasus hambatan pertumbuhan janin. Infeksi yang paling terkenal dari kelompok ini adalah infeksi yang disebabkan oleh rubella dan sitomegalovirus. Hepatitis A dan B dilaporkan berkaitan dengan pesalinan prematur,namun dapat juga menyebabkan hambatan pertumbuhan janin. Listeriois, tuberkulosis, dan sifilis juga silaporkan menyebabkan hambatan pertumbuhan janin. Toksoplamosisi adalah infeksi protozoa yang paling sering dikaitkan dengan gangguan pertumbuhan janin tetapi malaria kongenita juga dapat menyebabkan hal yang sama.

4.      Penyulit Medis pada Ibu

Penyakit vaskular kronis, terutama jika diperberat oleh adanya preeklamsia sering menyebabkan hambatan pertumbuhan. Preeklamsia itu sendiri juga dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin, terutama jika kehamilannya sebelum 37 minggu. Penyakit ginjal dapat disertai oleh hambatan pertumbuhan janin. Janin dari wanita yang tinggal didaerah ketinggian biasanya lebih ringan dibandingkan dengan mereka yang lahir dari ibu yang tinggal didaerah yang lebih rendah. Janin dari wanita dengan penyakit jantung sianotik sering mengalami hambatan pertumbuhan yang parah. Pada segian besar kasus, anemia tidak menyebabkan hambatan pertumbuhan. Pengecualiannya antar lain adalah anemia sel sabit atau anemia herediter lain yang berkaitan dengan penyakit serius pada ibu.

5.      Kelainan plasenta dan tali pusat

Sulosio plasenta parsial kronis, infark luas, atau  korioangioma cenderung menyebabkan hambatan pertumbuhan janin. Insersi marginal tali pusat dan terutama insersi velamentosa lebih besar kemungkinannya disertai oleh hambatan pertumbuhan janin.

6.      Janin Multipel

Kehamilan dengan dua atau lebih janin lebih besar kemungkinannya mengalami penyulit hambatan pertumbuhan satu atau lebih janin dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Memang, hambatan pertumbuahn dilaporkan terjadi pada 10 sampai 15 persen janin kembar.

7.      Kehamilan ekstrauterus

Janin yang tumbuh diluar uterus biasanya mengalami hambatan pertumbuhan. Malformasi uterus ibu juga diaporkan berkaitan dengan gangguan pertumbuhan janin.

2.6 Mortalitas dan Morbiditas

            Pertumbuhan janin terhambat berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas. Kematian janin, asfiksia lahir,aspirasi mekonium, serta hipoglikemia janin meningkat, demikian juga prevalensi kelainan perkembangan saraf. Hal ini berlaku baik bagi bayi aterm maupun prematur.

            Pertumbuhan dan perkembangan pascanatal pada janin dengan hambatan pertumbuhan bergantung pada kausa hambatan, gizi selama masa bayi,dan lingkungan sosial. Bayi dengan hambatan pertumbuhan akibat faktor konstitusional ibu, kromosom,virus atau kongenital akan tetap kecil seumur hidupnya. Merka yang mengalami hambatan pertumbuhan in utero akibat insufisiensi plasenta sering dapat tumbuh mengejar ketertinggalannya setelah lahir mendekati potensi pertumbuhan herediternya jika berada di lingkungan yang optimal. Demikian juga, prognosis perkembangan neurologis pada bayi dengan hambatan pertumbuhan dipengaruhi oleh lingkungan pascanatal. Bayi demikian yang lahir dari keluarga dengan tingkat sosiekonomi tinggi lebih jarang mengalami masalah perkembangan selama tindak lanjut.

2.7 Diagnosis

1. Faktor Ibu

Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal dan kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda.

2. Tinggi Fundus Uteri

cara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa pada kehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan.

3. USG Fetomaternal

Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati.

Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.

4. Doppler Velocimetry

Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya PJT.

2.8  Penatalaksanaan

            Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal.

Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik, penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan USG. Pada USG harus dilakukan taksiran usia gestasi untuk menegakkan taksiran usia gestasi secara klinis. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya.Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut mengandung janin PJT.

Tatalaksana kehamilan dengan PJT bertujuan, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :

1. PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan
2. PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan

a. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom

    serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi

     yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil dapat membantu dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4 minggu

b. Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya

    terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil

    tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat,

    penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan

d.      Proses melahirkan : pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur.

    Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi

    setelah melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta

    perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan.

    Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena

    umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi  plasenta yang diperparah dengan

    proses melahirkan.

2.9 Prognosis

            Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama kehamilan pada dokter, bidan, atau perawat.